14 Test Clinici per il Ginocchio

INTRODUZIONE

Il ginocchio è una delle articolazioni più frequentemente soggetta a patologie e traumi. E’ composto da diverse strutture, tra le quali ossa (femore, tibia e rotula), muscoli, legamenti (crociati e collaterali) e menischi, che possono lesionarsi in seguito a sollecitazioni che vanno ad eccedere la capacità di carico dell’articolazione. Per ognuna di queste strutture esistono degli specifici test clinici.

Quando un paziente si presenta al fisioterapista lamentando un problema a livello del ginocchio, si procede con l’anamnesi e la raccolta di informazioni, per poi proseguire con l’esame obiettivo. I test clinici fanno parte dell’esame obiettivo e permettono di identificare se una struttura è coinvolta o meno nella problematica presentata dal paziente.

I test clinici non sono quasi mai affidabili al 100%, ma possiedono alcune proprietà psicometriche che ci permettono di poter interpretare il risultato ottenuto e capire quanto questo risultato possa essere affidabile. Le proprietà psicometriche principali dei test clinici sono la sensibilità e la specificità:

  • la SENSIBILITA’ è la capacità di un test di identificare correttamente i soggetti malati. Se un test ha un’ottima sensibilità, il rischio di falsi negativi è basso. Ciò vuol dire che se un test altamente sensibile risulta negativo, posso essere abbastanza certo che il mio paziente non avrà quella problematica (e posso quindi fare rule-out).
  • la SPECIFICITA’ è la capacità di un test di identificare correttamente i soggetti sani. Se un test ha un’ottima specificità, il rischio di falsi positivi è basso. Ciò vuole dire che se un test altamente specifico risulta positivo, posso essere abbastanza certo che il mio paziente avrà quella problematica (e posso quindi fare rule-in).

Andiamo ora a vedere per ogni struttura del ginocchio i principali test clinici con le loro caratteristiche


ROTULA

Stroke Test

Lo Stroke Test ha lo scopo di valutare i segni locali di versamento articolare. 

Il paziente è disteso supino con l’arto inferiore esteso. La prima fase consiste in 2-3 sfregamenti dell’articolazione del ginocchio in direzione prossimale per cercare di convogliare il liquido presente verso il recesso sovra-rotuleo. Nella seconda parte si sfrega sulla parte laterale del ginocchio in direzione distale per convogliare nuovamente il liquido verso il lato mediale.

In questo test si valuta la comparsa di un rigonfiamento o di un’onda sul lato mediale del ginocchio valutandola poi con la seguente scala:

  • 0: nessuna onda
  • Tracce: comparsa di una piccola onda
  • 1+: ampio rigonfiamento sul lato mediale del ginocchio con lo sfregamento verso il basso
  • 2+: l’onda si sposta medialmente al ginocchio senza che sia necessario lo sfregamento distale del terapista
  • 3+: la quantità di liquido è tale da non riuscire a rimuoverlo dalla parte mediale del ginocchio

 

Patellar Tracking “J Sign”

Questo test serve per identificare un’eventuale tracking laterale della rotula. 

Il paziente è seduto sul bordo del lettino con il ginocchio flesso a 90°. Si chiede al paziente di estendere attivamente il ginocchio e si osserva se la rotula esegue un movimento laterale molto pronunciato negli ultimi gradi di estensione. 

Il test è positivo se si osserva un marcato movimento laterale della rotula negli ultimi gradi di estensione, ed indica un pattern di movimento laterale.


LEGAMENTI COLLATERALI 

Test in valgo a 0° e 20° 

Lo scopo del test in valgo è quello di valutare il compartimento mediale del ginocchio, in particolare il legamento collaterale mediale, valutare l’ampiezza del gaping (movimento) in valgo e l’eventuale sintomo doloroso. 

Il paziente è supino con il ginocchio esteso (test a 0°) e poi flesso (test a 20°). Il test a 0° verifica anche la lassità dei crociati. Il terapista sostiene il ginocchio con una mano e con l’altra impugna la tibio-tarsica. Si esegue un movimento di forze contrapposte che spingono la tibia prossimale medialmente e la tibia distale lateralmente. 

Il test è positivo se viene riferito dolore sull’emirima mediale, oppure se è presente un gaping maggiore di 5 mm. 

Sensibilità 91%, Specificità 49% per lassità

Sensibilità 78%, Specificità 67% per dolore

 

Test in varo a 0° e 20° 

Lo scopo del test in varo è quello di valutare l’integrità del complesso legamentoso postero-laterale del ginocchio.

Il paziente è supino con l’arto  esteso (test a 0°) o flesso (test a 20°) e sostenuto dal fisioterapista. Il terapista blocca la parte mediale del ginocchio con una mano e con l’altra impugna l’arto a livello dei malleoli. Si esegue un movimento di forze contrapposte che spingono la tibia prossima lateralmente e la tibia distale medialmente.

Il test è positivo per lassità rispetto al controlaterale.

 

LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE

Test del cassetto anteriore

Il paziente è supino con l’anca flessa a 45°, il ginocchio flesso a 90° e la gamba in rotazione neutra. Il terapista stabilizza il piede del paziente con la propria coscia. Entrambe le mani si posizionano posteriormente alla tibia con i pollici sull’aspetto anteriore del piatto tibiale. Si applica una forza in direzione anterosuperiore a livello della tibia prossimale e si valuta la quantità di traslazione. 

Il test è positivo quando c’è un aumento di traslazione rispetto al controlaterale. Anche la mancanza di un end point stabile, indipendentemente dal grado di traslazione tibiale anteriore, è indicativo di una lesione del LCA. Attenzione che questo test è poco accurato in fase acuta per l’eventuale presenza di idrarto.

Sensibilità 55%, Specificità 92%

 

Test di Lachman

Il paziente è supino con il ginocchio flesso a 20-30° e il calcagno appoggiato sul lettino. Una mano stabilizza la faccia laterale del femore distale, mentre l’altra mano si posiziona sull’aspetto postero-mediale della tibia prossimale con il pollice il più possibile vicino alla rima articolare. Il terapista produce con la mano distale una forza in direzione anteriore per dislocare la tibia.

Il test è positivo quando di nota un aumento di traslazione rispetto al controlaterale. Anche la mancanza di un end point stabile è indicativo di una lesione del LCA

Sensibilità 85%, Specificità 94%.

 

Pivot Shift Test

Questo test ha lo scopo di valutare l’instabilità rotatoria del ginocchio dovuta ad una lesione del LCA. 

Il paziente è supino. Il terapista afferra con una mano il calcagno del paziente mentre l’altra mano è appoggiata sulla faccia laterale della tibia prossimale con il pollice appena sotto l’articolazione tibio-peroneale. Il terapista esegue una leggera abduzione, flessione d’anca ed intrarotazione della gamba applicando un leggero stress in valgo. Il ginocchio viene poi flesso mantenendo lo stress in valgo e l’intrarotazione fino a 20° circa.

Il test è positivo se si percepisce uno scatto in direzione anteriore e in rotazione interna durante la manovra in estensione.

Sensibilità 24%, Specificità 98%.

 

LEGAMENTO CROCIATO POSTERIORE

Posterior Sag Sign

Il paziente è supino con le anche flesse a 45° e le ginocchia flesse a 90°. Il terapista fa una comparazione del livello delle due tibie per verificare se una delle due è più posteriore rispetto all’altra a causa di uno scivolamento per gravità. 

Il test è positivo per lesione del LCP dal lato della tibia che risulta posteriore.

Sensibilità 79%, Specificità 100%

 

Quad Active Test

Il paziente è supino con le anche flesse a 45° e le ginocchia flesse a 90°. Il terapista è seduto sul piede del paziente per stabilizzare l’arto. Si chiede al paziente di far scorrere il piede lungo il lettino contro la resistenza offerta dal fianco del terapista, in modo tale da contrarre attivamente il quadricipite. 

Il test è positivo se la contrazione del quadricipite comporta lo scorrimento anteriore del piatto tibiale (che nel Posterio Sag Sign era traslato posteriormente).

Sensibilità 54%, Specificità 97%

 

Test del cassetto posteriore

Il paziente è supino con le anche flesse a 45° e le ginocchia flesse a 90°. Il terapista è seduto sul piede del paziente per stabilizzare l’arto. Le mani del terapista sono posizionate ai lati della tuberosità tibiale con i pollici a livello della rima articolare. Si spinge la tibia in traslazione posteriore. 

Il test è positivo per un aumentata traslazione posteriore della tibia rispetto al controlaterale

 

MENISCHI

Joint Line Tenderness

Ha lo scopo di evidenziare una lesione meniscale. 

Il paziente è supino con anca flessa e ginocchio flesso a 90°. Il terapista afferra il ginocchio con il pollice posizionato a livello dell’emirima. Si palpa con il pollice l’emirima mediale e laterale iniziando dal terzo anteriore e progressivamente spostandosi posteriormente valutando il terzo medio e il terzo posteriore.

Il test è positivo se evoca dolore all’emirima.

Sensibilità 89%, Specificità 55%

 

Test di McMurray 

E’ un test di stress del menisco per evidenziare eventuali lesioni. 

Menisco mediale -> Il paziente è supino sul letto. Il terapista pone una mano sulla sommità del femore con le dita sull’emirima mediale, e con l’altra mano impugna calcagno e pianta del piede. Partendo dalla massima flessione, per assicurarsi di stressare il corno posteriore del menisco, il terapista porta la tibia in extrarotazione e la stressa in varo per provocare la parte mediale mentre porta il ginocchio in estensione fino a 90° circa. Il test va ripetuto alcune volte assicurandosi di ripartire dal massimo della flessione e di stressare tutte le componenti di movimento. 

Il test è positivo se c’è un click e dolore.

Menisco laterale -> una mano è sulla sommità del femore mentre l’altra mano impugna il calcagno. Il terapista porta la tibia in intrarotazione e la stressa in valgo per provocare la parte laterale.

 

Test di Apley

Compression Test -> ha lo scopo di valutare l’integrità dei menischi. 

Il paziente è prono con la gamba da esaminare in flessione a 90°. Una mano del terapista è sul calcagno per effettuare una spinta lungo l’asse della tibia, mentre l’altra mano impugna distalmente la tibia per indurre una rotazione. Si effettua una compressione assiale, con la mano in appoggio sul calcagno aiutandosi con il peso del corpo, e si induce una rotazione interna ed esterna della tibia.

Il test è positivo per riproduzione del sintomo o fitta dolorosa

Distraction Test -> serve per differenziare se il dolore proviene dai menischi o dai legamenti.

Il paziente è prono. Il terapista afferra la tibio-tarsica a livello dei malleoli con le due mani e con il ginocchio blocca la coscia del paziente. Si effettua una trazione assiale e quindi una rotazione interna per arrotolare i legamenti crociati e poi una rotazione esterna per srotolare i legamenti. 

Il test è positivo per lesione legamentosa se il paziente ha dolore durante la trazione/rotazione interna o esterna.

 

Test di Thessaly

Ha lo scopo di provocare i menischi per valutarne una eventuale lesione.

Il paziente è in stazione eretta monopodalica con le mani protese in avanti appoggiate a quelle del terapista. Il terapista è di fronte al paziente. Si chiede al paziente di effettuare tre rotazione interne e tre rotazioni esterne con il ginocchio in appoggio flesso a 20° e l’altro arto inferiore sollevato, ruotando con tutto il tronco, a piede d’appoggio fisso. 

Il test è considerato positivo se il paziente riferisce dolore sull’interlinea femoro-tibiale mediale o laterale o sensazioni di locking e catching

Sensibilità 75%, Specificità 87%

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