Esame obiettivo della spalla: descriviamo i test principali

La spalla: un’articolazione complicata

È sempre difficile approcciarsi alla riabilitazione del complesso di spalla, anzitutto per la difficoltà del districarsi nelle sue proprietà biomeccaniche e cinesiologhe.  Tuttavia, per il fisioterapista la difficoltà maggiore quando si imbatte in un paziente senza una precisa diagnosi, è come poter risolvere qualcosa per cui non sappiamo di che si tratta né tanto meno la sua causa?

A proposito della “causa”, quasi mai siamo in grado di affermarla con certezza, ma sicuramente con un’anamnesi approfondita e una serie di test funzionali possiamo capire quale sia il problema riabilitativo.

In questo articolo trattiamo i principali test funzionali per le più frequenti patologie di spalla, utili per la nostra diagnosi funzionale, senza dimenticare che la diagnosi clinica spetta alla figura professionale medica.

Cuffia dei Rotatori

Le lesioni a livello dei muscoli della cuffia dei rotatori sono molto frequenti. Esistono vari test muscolari attraverso i quali poter testare una ipostenia dei muscoli che fanno parte di questo gruppo. È bene sottolineare che, sebbene siano molto utilizzati, non hanno un’elevata specificità; tuttavia, risultano essere molto validi se i test vengono somministrati insieme, per aumentare la probabilità diagnostica.

Il sopraspinoso, è il muscolo più soggetto a lesione, più spesso degenerativa. Esistono 2 test funzionali per testare questo muscolo, molto simili tra loro: Il test di Jobe o empty can (lattina vuota) e il test “full can” (della lattina piena).

• Test di Jobe (o Empty Can): il paziente, posizionato in stazione eretta, mantiene la spalla intraruotata (pollice verso il basso) e abdotta di 90°, leggermente anteposta di 30° rispetto al piano frontale. Il terapista applica una spinta verso il basso; il test è positivo se insorge dolore.

• Test Full Can: rispetto all’altro test il braccio è extraruotato anziché intraruotato. La spinta viene mantenuta verso il basso.

Il muscolo sottospinoso, oltre che stabilizzare l’omero nella cavità glenoidea ha la funzione di extraruotare l’omero stesso, pertanto viene testato attraverso l’esecuzione della rotazione esterna resistita con braccio al fianco e gomito a 90°; tale posizione consente di escludere l’azione del deltoide posteriore.

Il sottoscapolare, è l’unico muscolo di questo gruppo capace di intraruotare l’omero, pertanto, per esaminare una possibile ipostenia deve essere valutata la rotazione interna. In particolare, si utilizzano 2 test:

•   Lift-off test: il paziente, posizionato in stazione eretta, porta la mano dietro la schiena; se viene superata questa prima fase viene chiesto di staccare la mano in direzione posteriore e successivamente contro la resistenza del terapista.

• Napoleon test: il paziente, posizionato in stazione eretta, porta la mano sull’addome, premendo contro, mantenendo il gomito flesso e sul piano frontale, e preme verso. Il terapista può applicare una resistenza contro il gomito, spingendolo in avanti.

L’ultimo muscolo della cuffia è il piccolo rotondo, anch’egli extrarotatore dell’omero che può essere ipostenico se il seguente test è positivo:

• Test di Patte: Il paziente mantiene il braccio abdotto a 90° ed extraruotato, con il gomito piegato di 90°. Da questa posizione, il terapista applica una resistenza verso la rotazione interna.

Lesioni al capo lungo del bicipite (CLB)

Il CLB si inserisce nel tubercolo sovracondiloideo della scapola, attraversando il solco omonimo lungo la testa del radio. Esso fa in modo che il bicipite possa partecipare sia alla flessione che abduzione (in minor modo) di spalla, ma in aggiunta, passando sopra la testa dell’omero agisce anche da depressore della stessa.

Può essere legata ad un processo degenerativo, secondario ad esempio alla sindrome da conflitto, oppure di origine traumatica. Di seguito sono riportati due dei test principali per aumentare il sospetto di tale patologia:

•  Pulm up test/speed’s test: Il paziente (in piedi) porta la spalla 90° di flessione con l’arto superiore steso e l’avambraccio supinato. Il terapista applica una resistenza verso il basso e osserva la comparsa di dolore.

• Test di Yergason: il paziente tenta di supinare l’avambraccio contro la resistenza del terapista con la posizione di partenza in pronazione e flessione di 90° del gomito. Il test è positivo quando il paziente riferisce dolore a livello del solco bicipitale.

Instabilità anteriore e posteriore di spalla

La spalla, come sappiamo, permette un’ampia libertà di movimento a discapito della ridotta congruenza tra le superfici articolari e la ridotta resistenza dei legamenti. Non è poi così infrequente trovarsi difronte a ragazze oppure atleti con una instabilità gleno-omerale, dovuta sia a gesti ripetitivi che ha una muscolatura ipostenica.

Per quanto riguarda l’instabilità, bisogna dividere quella anteriore da quella posteriore; tuttavia, alcuni test sono molto simili (solo che hanno una direzione opposta). Ecco i principali test:

• Test load and shift: con il paziente in posizione supina, si afferra con una mano la parte superiore della spalla per stabilizzare la scapola mentre con l’altra si afferra la parte prossimale dell’omero. Si trasla l’omero in senso anteriore e posteriore valutando se la testa omerale oltrepassa (e di quanto) o meno la superficie articolare glenoidea. Attraverso questo test si può valutare sia l’instabilità anteriore sia quella posteriore di spalla.

• Test dell’apprensione anteriore (“crank test”): si esegue con il paziente in posizione eretta o supina con il braccio abdotto a 90°. Il terapista effettua, con una mano, una rotazione esterna del braccio del paziente, mentre con l’altra, spinge la testa dell’omero in avanti.

• Segno del cassetto anteriore (Lachman per la spalla): Il paziente è in posizione supina con l’arto superiore abdotto di 80°-90° sul piano frontale. Il terapista con una mano stabilizza la scapola, ponendo il pollice sul processo coracoideo e le dita sulla porzione della spina, con l’altra, posizionata prossimalmente all’omero applicando una spinta diretta in avanti. Attraverso questo test il terapista può apprezzare la traslazione anteriore di spalla e confrontarla con la controlaterale.

• Jerk Test: questo test, ideato per diagnosticare l’instabilità posteriore, si esegue con il paziente a busto eretto o in decubito supino. Dopo aver posizionato il braccio del paziente a 90° di flessione ed intrarotazione, il terapista spinge il braccio posteriormente.

Sindrome da Conflitto

Questo quadro clinico è caratterizzato da una sintomatologia dolorosa, talvolta anche parestesie, causata da un restringimento dello spazio subacromiale che provoca una compromissione della cuffia dei rotatori. Saperla riconoscere e riuscire a identificare la sua eziologia, anche grazie a tutti gli altri test già precedentemente descritti, è essenziale per un trattamento efficace. In particolare, i seguenti test sono i più utilizzati:

• Test di Neer: Il terapista porta l’arto superiore interessato in posizione di elevazione in flessione, con omero intraruotato. La comparsa di dolore sottintende un conflitto e/o infiammazione della cuffia dei rotatori.

• Test di Hawkins: Il paziente effettua un’adduzione sul piano frontale con l’arto intraruotato e gomito flesso.

• Test di Test di Yocum: Il paziente posiziona la mano dell’arto da esaminare sulla spalla controlaterale, con il gomito flesso e il braccio addotto e intraruotato, mantenendo il braccio flesso a 90°. Da questa posizione, il test consiste nel contrastare la spinta verso l’alto da parte del paziente.

In conclusione

I test funzionali sono indispensabili a capire di quale problema si tratta o, meglio, a cosa è legata la perdita di funzione e da dove origine il dolore. Non dimentichiamoci però che niente è lasciato al caso, non si prova per tentativi ma si segue un percorso logico basato sull’anamnesi iniziale.