Si tratta nella maggior parte dei casi dell’infiammazione del capo lungo del bicipite (CLB). Questa tendinopatia può compromettere in parte o totalmente, a causa della sintomatologia dolorosa, la funzionalità del bicipite stesso, in particolar modo accentuata nella componente abduttoria a spalla extraruotata (di cui è responsabile del 10% della potenza totale).
Tendinopatia del bicipite
La porzione principalmente colpita del CLB è la porzione all’interno del solco bicipitale, localizzata nell’omero prossimale.
Ha solitamente eziologia secondaria ovvero in concomitanza di altre patologie di spalla, in particolar modo lesioni della cuffia dei rotatori (nel 90% dei casi vi è una concomitante tendinopatia del CLB). Solo in 5% sono considerabili come ad eziologia primaria, solitamente isolati, tipici in soggetti giovani che praticano sport ad alto impatto (come baseball) o il nuoto.
La fisiopatologia è dovuta ad una infiammazione ripetitiva dovuta all’attrito e alla rotazione della spalla. Condizione che si verifica in particolar modo nel solco bicipitale.
Il tendine aumenta quindi di diametro compromettendo ulteriormente il tendine per danno meccanico. Aumento di pressione può predisporre il tendine a forze di taglio patologiche.
Essendo, inoltre, la guaina del CLB, essendo una continuazione del rivestimento sinoviale dell’articolazione gleno-omerale, può essere interessata ulteriormente da lesione alla cuffia dei rotatori. Se non trattato, la guaina può andare incontro a inspessimento con fibrosi e compromissione vascolare, con anche cambiamenti degenerativi e cicatrici, fibrosi e formazione di aderenze.
In condizioni avanzate può anche verificarsi rottura del tendine vicino alla giunzione muscolo-tendinea o vicino al tubercolo glenoideo superiore, la sua origine.
Presentazione Clinica
Un’anamnesi completa dovrebbe anche includere un resoconto dettagliato della storia professionale del paziente e dello stato attuale dell’occupazione, della dominanza della mano, della storia di lesioni/traumi alla spalla e/o al collo e di qualsiasi anamnesi chirurgica rilevante.
La presentazione caratteristica prevede:
- Insorgenza atraumatica e insidiosa del dolore anteriore alla spalla;
- Esacerbazione dei sintomi con attività fisica sopra la testa (esercizi over-head);
- Dolore che si irradia lungo la parte anteriore del braccio dalla spalla;
- Un clic o uno schiocco udibile possono essere segnalati nell’impostazione dell’instabilità del bicipite;
- Dolore a riposo e/o dolore notturno;
- Storia o sport attuali, in particolare baseball, pallavolo e altri sport over-head;
- Storia o attuali occupazioni di operai manuali/fisici.
Inoltre, è necessario eseguire test specifici per diagnosi differenziale delle patologie di spalla (che possono essere trovati nell’articolo relativo ai test della spalla).
All’esame obiettivo:
- Palpazione: Il dolore alla palpazione sopra il solco bicipitale (che si avverte maggiormente nei 10° di rotazione interna);
- Test di forza: I test di forza della spalla, del gomito e del polso devono essere effettuati per garantire che non ci siano debolezze significative di altre strutture. Può essere presente una debolezza della cuffia dei rotatori associata all’elevata prevalenza di lesioni alla spalla che accompagnano la tendinopatia del bicipite;
- Test provocatori:
– Test di Yergason: richiede che il paziente ponga il braccio lungo il fianco con il gomito flesso a 90 gradi e supini contro la resistenza. Il test è considerato positivo se il dolore è riferito al solco bicipitale.– Test di Neers: prevede la rotazione interna del braccio in posizione flessa in avanti. Se il paziente avverte dolore, è un segno positivo della sindrome da conflitto della spalla o della sindrome del dolore sub acromiale.
– Test di Hawkins: il paziente flette il gomito a 90 gradi mentre il medico solleva la spalla del paziente a 90 gradi e posiziona l’avambraccio in posizione neutra. Con il braccio sostenuto, l’omero viene ruotato internamente. Il test è positivo se è presente dolore al solco bicipitale.
– Test di velocità: il paziente cerca di flettere la spalla contro la resistenza con il gomito esteso e l’avambraccio supinato. Un test positivo è un dolore che si irradia al solco bicipitale.
La radiologia può essere di aiuto, in particolar modo l’ecografia.
Trattamento Fisioterapico
Sebbene esistano trattamenti medici conservativi e chirurgici andremo ad analizzare il solo contributo della terapia fisioterapica.
Fase 1. Antalgica e antinfiammatoria
La terapia dovrebbe inizialmente prevedere terapia anti-infiammatoria per rallentare e invertire la tendenza dell’infiammazione oltre che terapia antidolorifica. In particolar modo:
- Eliminazione dello stimolo doloroso ed evitamento dell’attività a carico del tendine.
- Utilizzo di esercizi isometrici per il controllo del dolore.
- Terapia fisica anti-infiammatoria (come LaserTerapia e/o TecarTerapia).
Fase 2. Miglioramento della forza
Stabilizzato il dolore si può iniziare a lavorare sulla forza. Per questa fase di riabilitazione si mira a ottenere cambiamenti di forza esercitandosi con un carico sufficiente in una posizione di fascia media di un muscolo. Evitare di allenarsi con carichi pesanti in posizioni in cui è probabile che ci sia compressione tendinea.
Gli esercizi eccentrici sono stati considerati il gold standard per molti anni. Più recentemente la ricerca ha dimostrato l’importanza di includere anche la fase concentrica degli esercizi con un allenamento di resistenza pesante e lento
Ci sono una serie di variabili che possono essere modificate per adattare il lavoro di forza alle esigenze di un individuo e per avere effetti specifici sull’unità muscolo-tendinea. Questi includono il tempo sotto tensione, la velocità di contrazione, la posizione degli arti durante l’esercizio, la gamma di movimento coperta, il riposo tra le serie e la programmazione delle sessioni di allenamento.
A lungo termine, considerando che cambiamenti significativi nella forza muscolare richiedono 6-8 settimane e i tendini cambiano lentamente, potrebbero essere necessari 3-4 mesi per rispondere a un programma di carico.
Fase 3. Riabilitazione funzionale
Prima di iniziare la riabilitazione funzionale, il dolore deve essere ben gestito e deve esserci un’adeguata forza di base, paragonabile a basso e medio carico con il controlaterale.
Sarà necessario:
- Esercizio specifico per le esigenze funzionali del muscolo e del tendine interessati,
- Migliorare la capacità di carico dell’intera “catena cinetica”,
- Affrontare la disfunzione del movimento che si collega alla tendinopatia.
