Yellow Flags nel Modello BPS Enattivo

Yellow Flags nel Modello BPS Enattivo

Le “Yellow flags” si basano su un modello bio-psico-sociale della salute. La comunità scientifica è sempre più concorde sul fatto che la persistenza del dolore muscoloscheletrico e la disabilità del paziente non possano essere spiegate esclusivamente attraverso il modello biomedico, che si concentra principalmente sul danno biologico. Il modello bio-psico-sociale rappresenta una filosofia di pensiero più ampia, adottando un approccio multidimensionale per affrontare il dolore e la disabilità associata. Questo modello cerca risposte che vanno oltre la riduzione a un singolo fattore causale. È quindi chiaro che, per ottenere una visione più completa e favorire un cambiamento positivo, è fondamentale, accanto all’analisi dei fattori biomedici, all’esame obiettivo e alla valutazione della condizione fisica del paziente, indagare le barriere psicosociali al recupero durante il processo anamnestico. Per prima cosa è essenziale offrire un’interpretazione moderna del modello bio-psico-sociale di Engel per comprendere il ruolo delle bandiere gialle all’interno di questo sistema complesso.

Modello bio psico sociale (interpretazione Enattiva): 

Per comprendere meglio il concetto, si può ricorrere “all’analogia della torta”, un modo semplice per spiegare il modello biopsicosociale enattivo, che vede un’ esperienza complessa, quale il dolore, una proprietà emergente della persona (mente e corpo) inserita nel suo ambiente. Proprio come una torta è composta da diversi ingredienti, il dolore è il risultato dell’interazione di diversi processi fisiologici, esperienze e influenze socioculturali (fattori biopsicosociali). Questi fattori non sono visti a compartimenti stagni, ma abbiamo processi locali (processi fisiologici, lesioni tessutali, riorganizzazione neurale) e processi più globali (narrazione, esperienze e prospettive del paziente) che si intrecciano in un sistema dinamico. Non si tratta quindi di una semplice sequenza di causa-effetto, ma di una continua interazione e influenza reciproca.

– La torta: Rappresenta la persona che prova dolore, un sistema complesso e globale.

– Gli ingredienti: Rappresentano i processi fisiologici, le componenti più locali del sistema.

– Interazione degli ingredienti (proporzioni): Le proprietà emergenti della torta (es. morbidezza = dolore) dipendono dall’interazione tra gli ingredienti, non dalla semplice somma delle loro proprietà individuali.

– modifiche negli ingredienti: Non tutti i cambiamenti negli ingredienti hanno lo stesso effetto sulla torta. Analogamente, non tutti i cambiamenti fisiologici si traducono in dolore o in un cambiamento nell’esperienza del dolore. Ad esempio, una piccola modifica nell’imaging potrebbe non rappresentare un cambiamento significativo nell’esperienza del dolore.

– Cambiamenti nella ricetta: Se la ricetta richiede una determinata consistenza dell’impasto, ciò determinerà come gli ingredienti si combinano e reagiscono. Processi più globali come le aspettative del paziente e l’esperienza di emozioni spiacevoli associate al dolore implicano e vincolano necessariamente i cambiamenti degli aspetti fisiologici (locali), ovvero reazioni fisiologiche in diversi sistemi del corpo (inclusi il sistema nervoso, endocrino e immunologico) proprio come i cambiamenti della torta nel suo complesso implicano inevitabilmente delle modifiche degli ingredienti e della loro organizzazione chimica. Da questi passaggi appena descritti si può dedurre che i sistemi più globali e quelli locali si determinino a vicenda, ma i cambiamenti nei sistemi più globali implicano necessariamente cambiamenti nei sistemi più locali, mentre questa relazione non vale al contrario.

– Influenza del forno: La temperatura del forno, come il contesto socioculturale, non é uno sfondo passivo ma può influenzare lo stato generale della torta, compresi i suoi ingredienti. La cultura infatti permea le esperienze soggettive, come il dolore.

Riassumendo, l’analogia evidenzia che il dolore non può essere ridotto ad un singolo fattore, come la farina per la torta. È l’interazione dinamica e complessa di processi locali (es. fisiologia) e globali (es. esperienze, contesto sociale) che determina l’esperienza del dolore. Non si può attribuire il dolore ad una singola parte locale della persona, sia essa una gamba o il cervello, poiché questi cambiamenti di processi fisiologici non corrispondono perfettamente a dei cambiamenti globali.

Quindi, nel modello enattivo biopsicosociale, il dolore e la disabilità sono considerati proprietà emergenti che derivano dalla complessa interazione di fattori locali e globali, in un contesto dinamico e interconnesso. I tre domini bio-psico-sociali sono quindi tutti parte di un unico complesso dinamico.

 🟡 Yellow flags

Il termine “bandiere gialle” si riferisce appunto ai fattori psicosociali che possono costituire ostacoli significativi al recupero. È stato dimostrato che le bandiere gialle sono fattori prognostici negativi nella pratica clinica e che affrontarli come parte dell’intervento migliora invece gli outcome.

Questo screening avviene all’interno dell’insostituibile interazione tra fisioterapista e paziente, che comprende l’esplorazione delle preoccupazioni, delle esperienze e dei significati unici del dolore dei pazienti. 

Louis Gifford ha proposto per la prima volta l’acronimo “ABCDEFW” come struttura per guidare i fisioterapisti nell’esplorazione di importanti domande riguardanti questi aspetti. Questo acronimo sta per:

• A: Attitudini e Credenze

Il dolore muscolare e articolare spesso induce a evitare il movimento per paura di peggiorare la situazione, ma questa strategia può rivelarsi controproducente. I pazienti con dolore elevato tendono a riposare eccessivamente, il che può rafforzare la loro percezione del dolore e prolungarne la durata. I fisioterapisti  dovrebbero esplorare le percezioni dei pazienti riguardo al loro dolore, indagando su cosa pensano di poter fare o non fare, le loro paure e la loro fiducia nel controllo del dolore. Questo aiuta a rielaborare credenze dannose e a promuovere un atteggiamento più positivo verso il recupero.

Domanda chiave: quale pensi che sia la causa del tuo dolore?               

Ottengo in questo modo informazioni riguardo: 

• Evitamento per paura (fear avoidance): quando i pazienti evitano attività o movimenti perché temono che possano aumentare il dolore o causare ulteriori danni.

• Catastrofizzazione: pazienti percepiscono il loro dolore come estremamente grave e inevitabile, spesso immaginando il peggio possibile.

• Credenze disadattive: Idee non realistiche riguardo al dolore e alla guarigione, come credere che qualsiasi attività peggiorerà il dolore.

• Atteggiamento passivo verso la riabilitazione

• Aspettative del paziente 

• B: Behaviour = comportamento 

Il comportamento dei pazienti è fortemente influenzato dalle istruzioni ricevute da medici, operatori sanitari, amici e media. Tuttavia, spesso viene detto loro di evitare certe attività, anche quando potrebbe essere possibile praticarle in futuro. Questa mentalità di evitamento può essere dannosa, soprattutto se le indicazioni non vengono riconsiderate nel tempo. Un esempio evidente è il caso dei pazienti con mal di schiena, ai quali spesso viene consigliato di non muovere la colonna nei diversi piani. Questo approccio crea inevitabilmente una paura eccessiva nei confronti del movimento, in particolare nella flessione anteriore. Il risultato è che i pazienti iniziano a evitare movimenti essenziali per la loro guarigione e funzionalità quotidiana, rinforzando così una percezione negativa del dolore.

Domanda chiave: Cosa stai facendo per alleviare il tuo dolore?             

Ottengo in questo modo informazioni riguardo:

• Riposo prolungato

• Evitamento per paura 

• Riduzione dei livelli di attività

• Evitamento delle attività della vita quotidiana (ADL) e delle attività sociali

• Carenza di sonno 

• Automedicazione, uso di alcol o altre sostanze.

• C: compensation = Risarcimento

Consiste nel valutare se l’attesa per risarcimenti o indennizzi stia causando ulteriore stress al paziente.

Domanda chiave: sei in attesa di una richiesta di risarcimento a causa di un potenziale incidente? Il tuo dolore ti mette in difficoltà finanziarie?

Ottengo informazioni riguardo: 

• Mancanza di incentivi rispetto al ritorno al lavoro

• Controversie sull’accesso alle prestazioni

• Storia di precedenti reclami 

• Assenze dal lavoro passate

• D: Diagnosi e Trattamento 

Significa esaminare l’impatto della diagnosi e la coerenza del trattamento ricevuto.

Domanda chiave: Siete stati visitati ed esaminati per il vostro dolore? È preoccupato che possa essere sfuggito qualcosa?

In questo modo ottengo informazioni riguardo: 

• Diagnosi contrastanti

• Utilizzo di un linguaggio diagnostico che porta alla catastrofizzazione e alla paura

• Aspettativa di un “quick fix”

• Consiglio di ritirarsi dall’attività e/o dal lavoro

• Dipendenza dai trattamenti passivi 

• E: Emozioni 

Consiste nell’indagare eventuali problemi emotivi sottostanti che potrebbero influire sullo sviluppo del dolore cronico. Infatti, riconoscere e considerare lo stato emotivo del paziente  potrebbe migliorare l’approccio terapeutico. Sebbene i fisioterapisti non siano psicologi, possono aiutare i pazienti ad assumersi responsabilità, rassicurarli sul dolore e incoraggiarli a raggiungere semplici obiettivi fisici per migliorare la loro autostima e fiducia in se stessi.

Domanda chiave: C’è qualcosa che la turba o la preoccupa del dolore in questo momento?

In questo modo ottengo informazioni riguardo: 

• Paura

• Depressione

• Irritabilità

• Ansia

• Stress

• Ansia sociale

• Sensazione di essere inutile o non necessario

• F: Famiglia 

Significa considerare la risposta e il supporto della famiglia, che possono influenzare positivamente o negativamente il recupero del paziente.

Domanda chiave: Come reagisce la vostra famiglia al vostro dolore?

Ottengo informazioni riguardo: 

• Partner/coniuge iperprotettivo

• Comportamenti punitivi da parte del coniuge

• Sostegno della famiglia per il ritorno al lavoro

• Mancanza di una persona di supporto con cui parlare

• W: Work= Lavoro 

Consiste nell’esplorare le opinioni del paziente riguardo all’ambiente lavorativo e alle potenziali pressioni finanziarie.

Domanda chiave: In che modo la vostra capacità di lavorare è influenzata dal dolore?

In questo modo ottengo informazioni riguardo:

• Storia di lavoro manuale

• Insoddisfazione lavorativa

• convinzione che il lavoro sia dannoso

• Ambiente di lavoro attuale poco favorevole o infelice

• Basso livello di istruzione

• Basso status socio-economico

• Pesanti requisiti fisici 

• Scarsa gestione del dolore sul posto di lavoro

• Mancanza di interesse da parte del datore di lavoro

Tutti i pazienti, sia acuti che cronici, presentano alcune bandiere gialle. La loro identificazione aiuta a prestare attenzione ai possibili problemi ed ostacoli che si frappongono ad un recupero ottimale, cercando di considerare il loro peso specifico e la loro relazione con altri fattori all’interno del modello BPS. Un punteggio elevato di “yellow flags” non implica che la fisioterapia sia inappropriata, ma suggerisce che i risultati saranno più efficaci se il paziente sarà gestito con un approccio multidisciplinare. 

Il fisioterapista può svolgere un ruolo cruciale nel guidare i pazienti a dare un senso al loro dolore, chiarendo che non esiste una spiegazione o una “soluzione” unica. Ad esempio, per i pazienti con mal di schiena non specifico, è utile comprendere che il dolore non implica necessariamente danno strutturale. Questo approccio supporta l’esposizione graduale ai movimenti, basata sulla convinzione che il dolore non corrisponde sempre a una lesione. Attraverso l’uso di metafore attive e la creazione di nuove esperienze, i fisioterapisti possono facilitare la comprensione del dolore da parte dei pazienti e promuovere nuovi modelli di comportamento, guidando la persona verso l’impegno in attività di valore personale e migliorando l’autoefficacia.

BIBLIOGRAFIA

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