Autore
Federico Genovesi
Fisioterapista, Osteopata presso Manchester City FC
Gli Infortuni Acuti: le lesioni muscolari
Quando si parla di Lesione Acuta Muscolare, spesso ci si riferisce alle lesioni muscolari indirette, ma tra queste dovremmo anche considerare le lesioni muscolari dirette o contusioni muscolari.
È dunque importante specificare il tipo di lesione o “pathology type” per chi usa il codice OSIICS come Sistema di codificazione delle diagnosi.
Cosa fare di fronte ad una lesione muscolare indiretta
Quando ci troviamo di fronte ad una lesione muscolare indiretta è importante specificare il grado della lesione, il quale ci darà delle indicazioni sulla severità e sull’estensione del danno, sulla prognosi e su come strutturare il piano riabilitativo. Esistono diverse classificazioni delle lesioni muscolari. Storicamente si usava un Sistema a 3 gradi dove le lesioni di grado I rappresentavano lesioni minori coinvolgenti un piccolo numero di fibre muscolari, mentre quelle di grado III erano lesioni subtotali o totali.
Attualmente, grazie agli avanzamenti nelle tecniche di diagnostica per immagini, c’è la possibilità di avere informazioni più dettagliate sull’esatta localizzazione della lesione e sul tipo di tessuto interessato. Ad esempio, la classificazione di Pollock et al. del 2014, basata su criteri di risonanza magnetica, distingue lesioni di tipo “A” miofasciali, lesioni di tipo “B” muscolari e lesioni di tipo “C” coinvolgenti anche il tessuto tendineo. In questa classificazione sono state inoltre descritte lesioni di grado 0 (per descrivere la condizione di un paziente clinicamente positivo ma con assenza di evidenza di lesioni strutturali alle indagini di imaging) e lesioni di grado IV (lesioni complete).
È determinante conoscere se c’è stato coinvolgimento di tessuto tendineo nella lesione (non solo dei tendini prossimali o distali, ma anche I cosiddetti “tendini intramuscolari”, ovvero l’estensione dei tendini prossimali o distali all’interno del ventre muscolare, come ad esempio accade con il tendine indiretto per il muscolo retto femorale) poiché questo cambierebbe radicalmente i tempi per il “return to train” e per il “return to play”.
Come intervenire
Dall’intervista del paziente che ha subìto una lesione muscolare indiretta, è importante capire se c’è una storia positiva per lesioni nello stesso distretto muscolare, conoscere il meccanismo di infortunio e I livelli di dolore nelle attività quotidiane e in alcuni movimenti funzionali.
Queste informazioni possono essere utilizzate come milestones per il passaggio dalla fase acuta a quella di carico, nella quale si stimolerà progressivamente, in maniera selettiva o in maniera più funzionale, il distretto infortunato, tenendo sempre in considerazione il meccanismo di infortunio e la fisiologia del movimento.
La riabilitazione dovrebbe allinearsi alle diverse fasi della lesione: sappiamo che c’è una prima fase di sanguinamento che dura alcune ore, seguita da una fase infiammatoria che dura alcuni giorni (generalmente tra le 48 e le 72 ore), una fase di riparazione/rigenerazione che dura alcune settimane e infine una fase di rimodellamento che si protrae per alcuni mesi.
Considerando queste fasi, per i primi 3 giorni probabilmente dovremmo performare solo cure acute accompagnate da un optimal loading per assicurare una early mobilisation; nella fase di riparazione/rigenerazione dovremmo tenere in considerazione l’immaturità e la fragilità del tessuto cicatriziale ed è dunque importante rispettare la progressività degli stimoli meccanici applicati e i feedback del paziente.
Prima di iniziare questa fase sarebbe opportuno definire le milestones che vogliamo raggiungere per il return to train e, in base a queste, performare un assessment iniziale per valutare i parametri da utilizzare (forza, ROM, etc.). L’ultima fase, quella della riabilitazione (dopo il return to train), dovrebbe essere il più possibile sport-specifica e ruolo-specifica e il return to play dovrebbe essere preceduto dall’ottenimento degli exit criteria stability per lo specific infortunio.
Una volta tornato allo sport non bisogna dimenticarsi che ci si trova ancora nella fase di rimodellamento della lesione, durante la quale bisogna inserire o mantenere alcuni stimoli specifici (esercizi, strategie di recovery, trattamenti manuali, monitoraggio dei carichi) per ridurre il rischio di re-injury. Probabilmente questa fase dovrebbe prolungarsi fino al termine della stagione sportiva o essere mantenuta come routine pre e post allenamento.
Approfondiamo le contusioni muscolari
Le contusioni muscolari sono un altro ritrovamento frequente in tutti gli sport con contatto. Le aree più colpite sono l’area anteriore della coscia, l’area laterale della coscia, l’area glutea e meno frequentemente l’area del polpaccio. Per questo tipo di lesioni è importante sapere se il trauma ha provocato un ematoma intramuscolare (che ha come rischio maggiore la comparsa di una sindrome compartimentale acuta) o intermuscolare.
In questo tipo di infortuni è decisivo il management acuto per minimizzare i rischi di complicazioni a lungo termine come la miosite ossificante. Una classificazione di questo tipo di lesioni è stata proposta solo per le contusioni del quadricipite ed è basata su criteri di ROM in flessione del ginocchio:
- Lesioni di grado lieve nelle quali la capacità di flessione del ginocchio è maggiore di 90 gradi; non c’è ricordo del trauma, non è stato necessario sospendere l’attività e non sono presenti deficit di forza e deambulazione antalgica
- Lesioni di grado moderato nelle quali la capacità di flessione del ginocchio è tra i 45 e i 90 gradi; non è stato necessario sospendere l’attività ma c’è ricordo del trauma, il deficit di forza è moderato e c’è una leggera deambulazione antalgica
- Lesioni di grado severo nelle quali c’è un’incapacità di flettere il ginocchio per più di 45 gradi, c’è la possibilità di una sospensione dell’attività e c’è una importante perdita di forza e deambulazione antalgica
In questo tipo di lesioni è importante applicare precocemente il protocollo del “POLICE” e quello del “do not HARM” (evitare Heat, Alcohol, Running, Massage). Il ghiaccio applicato in una posizione di massima flessione possibile di ginocchio e il mantenimento prolungato di questa posizione sembrerebbero ridurre il rischio di insorgenza di miosite ossificante.
Quanto spesso tratti lesioni muscolari dirette o indirette nel tuo lavoro? Come le valuti, gestisci o tratti? Tieni in considerazione la fase di rimodellamento continuando a monitorare il tuo paziente, dopo la “chiusura dell’infortunio”? Utilizzi sia un intervento strutturale attraverso il trattamento e funzionale attraverso gli esercizi?
Fammelo sapere nei commenti. Grazie del feedback e al prossimo articolo!
