Hai mai trattato un paziente senza dolore? Se ci pensi, la risposta non è così scontata.  

Nella nostra professione, infatti, è facile imbattersi in pazienti che lamentano dolore, sia come problema principale che secondario. Il dolore c’è sempre, o quasi. È per questo motivo che, chi si occupa della salute delle persone e in particolare il fisioterapista, deve capire di cosa si tratta e riconoscere le varie tipologie. 

CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE 

Quando si parla di questo argomento è sempre bene riferirsi alla IASP (“International Association for the Study of Pain”), l’associazione internazionale che promuove la ricerca e lo studio del dolore.  

La definizione attuale, approvata dalla IASP stessa, è la seguente: 

“un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata ad un danno tissutale reale o potenziale, o descritta in termini di tale danno.” 

Il dolore può essere classificato secondo vari criteri. In questo articolo affronteremo la classificazione secondo la durata e la fisiopatologia.  

In base al tempo 

Secondo questo criterio, il dolore può essere suddiviso in: 

• Acuto
• Cronico. 

La terminologia viene stabilita a seconda della durata del sintomo algico, o meglio il tempo trascorso dal suo esordio.  

Si parla di dolore acuto quando la durata è limitata. Si manifesta particolarmente intenso ma, di solito, proporzionato al grado del danno tessutale; è ben localizzato ma si esaurisce in un breve lasso di tempo. I meccanismi che lo scatenano sono solitamente eventi traumatici, come una frattura o un intervento chirurgico, ma è sufficiente anche una puntura di spillo. 

Si parla di dolore cronico quando ha una durata superiore a 3 mesi. Il dolore in questo caso, si presenta diffuso, mal localizzato e particolarmente penoso.  

È chiaro che un dolore così persistente, anche se non necessariamente intenso, sia logorante per chi lo deve sopportare. In questi casi,fgv il dolore può essere accompagnato da un’importante componente emotiva e sfociare in problemi psicologici e/o cognitivi, un circolo vizioso che contribuisce al progredire della disabilità.  

Un’algia cronica, a differenza di un’algia acuta, può dissociarsi dalla patologia che lo ha generato; avvengono infatti, delle modifiche a livello del sistema nervoso e in generale a carico del sistema nocicettivo. Per questo la cura non è basata esclusivamente sulla rimozione della causa.

Possiamo riconoscere anche un terzo dolore, quello subacuto che temporalmente risiede tra gli altri due.  

In base alla fisiopatologia 

Secondo questo criterio possiamo distinguere il dolore principalmente in: 

•       Neuropatico
•       Nocicettivo
•       Nociplastico

Dolore neuropatico 

Il dolore neuropatico deriva da una lesione o una malattia del sistema nervoso somatosensoriale. A sua volta può essere distinto in centrale o periferico, a seconda di dove si presenta lo stimolo nocivo.  

Il dolore neuropatico centrale è riconducibile ad una lesione del sistema nervoso centrale, con compromissione della via spinotalamica. La lesione può localizzarsi nel tronco encefalico, nel midollo spinale, nel talamo o nelle proiezioni talamo-corticali. Questo dolore può verificarsi nella Sclerosi Multipla e a seguito di un’amputazione, ovvero la sindrome dell’arto fantasma. 

I meccanismi non sono del tutto compresi, si ipotizza che queste lesioni non siano sufficienti a spiegare l’insorgenza di una sindrome algica, ma che debba essere associato ad un coinvolgimento delle vie inibitorie. 

A livello periferico, invece, i sintomi algici spesso irradiano nel territorio di innervazione (dermatomero) del nervo leso corrispondente. Alcuni esempi di dolore periferico possono essere la sciatalgia o la nevralgia del trigemino. 

Solitamente dai pazienti viene descritto come bruciante, lancinante o pizzicante (ecc.) ed esacerbato da stimolazioni tattili o emozionali. Può essere associato a disestesie o parestesie, come formicolio, pizzicore, sensazioni di indurimento cutaneo e/o segni neurologici (es. deficit sensitivi).  

Dolore nocicettivo 

Il dolore nocicettivo è dovuto all’attivazione dei nocicettori della cute, delle mucose e degli organi interni, a seguito di un danno reale o potenziale ad un tessuto non neurale (altrimenti classificato come neuropatico); tant’è che si parla di dolore coerente. 

In base al livello di insorgenza si divide in:  

• Somatico: può essere superficiale, se proviene dalla cute oppure profondo, se deriva dal tessuto connettivo, muscoli, ossa o articolazioni. 
• Viscerale: riguarda gli organi interni situati nel tronco, nell’addome o nella pelvi. 

Gli stimoli algogeni possono essere di varia natura: meccanica, termica o infiammatoria (ecc.). Le caratteristiche sono diverse a seconda del meccanismo che sostiene il dolore; ad esempio, se la causa è meccanica il dolore sarà intermittente e legato al movimento, mentre se la causa è infiammatoria, questo sarà continuo.  

Dolore nociplastico 

Il dolore nociplastico si verifica in assenza di un danno tissutale (effettivo o potenziale), in grado di causare l’attivazione dei nocicettori periferici, e in assenza di una malattia o lesione del sistema nervoso somatosensoriale. Insomma, non è riconducibile né a un dolore nocicettivo né neuropatico. Può sembrare paradossale, ma la verità è che, a seguito di fenomeni plastici, si verificano dei cambiamenti nei processi di modulazione del dolore, che comportano un’alterazione della nocicezione. Tuttavia, i reali meccanismi non sono tuttora conosciuti. 

Dai pazienti è riferito come regionale, non puntiforme, e persistente da almeno 3 mesi (quindi cronico). In questi casi, la sintomatologia dolorosa può accompagnarsi ad altri segni o sintomi, come il fastidio alla luce (fotofobia), ai rumori o odori, disturbi del sonno ma anche a lievi deficit cognitivi.   

Sebbene questo quadro clinico possa essere contemporaneo ad un dolore di tipo nocicettivo, la diagnosi, che è unicamente su base clinica, dovrebbe essere presa in considerazione solamente per esclusione. 

ORIENTARSI SUL DOLORE 

Questo a volte non è per niente facile!  

Alcuni quadri clinici possono coesistere, rendendo la diagnosi e il trattamento difficile da realizzare. 

Possiamo dire che, per il fisioterapista, è fondamentale sapersi orientare sulle tipologie del dolore, al fine di comprendere i meccanismi che lo hanno generato e l’impatto che comporta sulla vita dei pazienti.   

Riferimenti 

• www.iasp-pain.org
• “Neurologia” di Jean Cambierà, Maurice Masson, Catherine Masson, Henri Dehen (ediz. EDRA)