Ti sei mai chiesto come creare un rapporto stabile con il paziente? Come farlo sentire ascoltato e compreso? Come aiutarlo a compiere dei cambiamenti positivi per la sua condizione? Se la risposta è affermativa, è perché l’attività clinica della fisioterapia è fortemente legata alla questione della motivazione al cambiamento del paziente.
Le persone che intraprendono un percorso riabilitativo si trovano frequentemente ad affrontare modifiche nel loro stile di vita, abitudini e comportamenti per recuperare da infortuni in acuto o per migliorare la loro qualità di vita.
Presupposto per questi cambiamenti è certamente un’ottima alleanza terapeutica, costruita sulla fiducia reciproca. Cosa può aiutare per stabilire una relazione di qualità con il paziente? Stili di comunicazione come il colloquio motivazionale (motivational interviewing) si possono implementare e sviluppare nel corso del tempo e possono essere una valida strategia.
Cosa è?
La motivational interviewing è uno stile collaborativo di conversazione volta a rafforzare la motivazione e l’impegno al cambiamento di una persona. Venne descritto originariamente nel 1983 da William R. Miller, psicologo americano, nell’ambito delle dipendenze da alcol. È stato poi applicato ad una ampia gamma di comportamenti della salute: dipendenza da tabacco, perdita di peso, riduzione della pressione sanguigna e del colesterolo, ed aumento dell’attività fisica. Questi sono spesso adattamenti necessari in un percorso fisioterapico.
Alcuni esempi possono essere: un signore, pur consapevole dell’importanza dell’aderenza terapeutica, non riesce a completare gli esercizi a casa a causa di limitazioni di tempo.
Oppure al contrario: uno sportivo che dovrebbe modulare i carichi per evitare l’aggravarsi della condizione, ma vuole per forza completare l’attività. Sarà nel nostro interesse cercare di affrontare il tema con la persona direttamente coinvolta per guidarlo verso un outcome favorevole.
Il colloquio motivazionale è quindi una possibile strada per aiutare la persona che abbiamo di fronte a riconoscere un problema attuale o potenziale ed agire di conseguenza, ed è particolarmente utile per chi rifiuta o mostra un atteggiamento di ambivalenza riguardo al possibile cambiamento.
Concetto di ambivalenza: change talk e sustain talk
L’ambivalenza è caratteristica quando parliamo di cambiamento con le persone. Infatti, quando si parla di comportamento, routine e pensiero si incappa spesso nella coesistenza di posizioni contrastanti. “Voglio ma non voglio”. “si, ma…”
È una fase in cui i pazienti vogliono cambiare ma allo stesso tempo non vogliono (vedono aspetti positivi ma anche negativi della stessa situazione). È importante vedere questo fenomeno come una fase normale del processo, ed è un primo passo verso la strada del cambiamento. Perchè c’è ambivalenza? “Siamo soddisfatti in linea di massima ma voglio migliorare”, oppure “voglio cambiare ma non ci riesco”, allora rimango bloccato tra due strade incompatibili tra loro.
Quindi il paziente esprime sia motivazioni orientate al cambiamento (change talk preparazione al cambiamento) che resistenza al cambiamento (sustain talk).
Quali sono i principi cardine del colloquio motivazionale?
Il primo passo fondamentale è cercare di costruire un’alleanza tra la nostra esperienza clinica e l’esperienza di vita della persona in cura. L’assistito è il principale esperto della propria condizione ed è importante considerarlo come persona, ancora prima di vederlo come paziente. Un altro pilastro è accettare la persona così come è, questo approccio apre la strada al cambiamento. Il nostro obiettivo è quello di promuovere la salute del paziente attraverso dei cambiamenti che siano significativi per lui, rispetto ai suoi valori ed obiettivi.
Dovremmo concentrarci sui punti di forza del paziente anziché sui suoi difetti, credendo nelle sue capacità di fare scelte sagge riguardo la propria vita, perché egli possiede già i valori, le idee e le motivazioni per il cambiamento. Proprio per questo motivo, lo stile comunicativo non è né direttivo né passivo, ma di supporto (guida) in modo da aiutare la persona ad esplicitare “perché” e “come” sia possibile migliorare la propria salute. Non forniamo noi direttamente una soluzione, ma risulta essere un lavoro di coppia guardando in avanti verso il cambiamento.
Le fasi del colloquio motivazionale
Il colloquio motivazionale solitamente viene strutturato in 4 fasi: una prima fase in cui si cerca di stabilire una relazione, metaforicamente parlando corrisponde a “facciamo una camminata insieme?”. Una seconda fase invece in cui ci si concentra sul definire il tema del colloquio: “Dove andiamo?”. Una terza fase, forse la parte più importante, nella quale si cerca di fare emergere le motivazioni al cambiamento: “Perché?”. L’ultima fase pratica consiste nell’ assistere la persona in cura a formulare un piano di azione per ottenere il risultato desiderato: “Come ci arriviamo?”
Le tecniche del colloquio motivazionale:
Le principali tecniche del colloquio motivazionale per promuovere il cambiamento sono:
1) Fare domande aperte
2) Ascolto riflessivo: prestare attenzione, ricercare il significato e offrire un piccolo riassunto di quello che abbiamo capito al paziente. Ponendo una maggiore enfasi sulle affermazioni orientate al cambiamento (change talk)
3) Sostenere e confermare: evidenziando quello che notiamo in quanto a sforzi e punti di forza facendoli notare al paziente.
4) Riassumere: ampio riassunto, utile per passare da una fase ad un’altra, delle informazioni e dei change talk riferiti dal paziente.
Le tecniche sopra elencate sono a servizio delle diverse fasi del colloquio motivazionale. Ad esempio, durante la fase iniziale, le domande aperte possono aiutare a stabilire un rapporto (“come stai oggi?), mentre nella fase di evocazione possono invitare il paziente a dare voce ai motivi a favore del cambiamento (“come potrebbe essere diversa la tua vita se facessi questo cambiamento?”).
Per produrre il cambiamento è importante quindi in prima istanza riconoscere le frasi di change talk e quelle di resistenza (sustain talk), cercando di portare il paziente ad ampliare e approfondire le affermazioni orientate al cambiamento.
Nella prima seduta e nei follow-up successivi, il colloquio motivazionale si rivela un mezzo efficace per potenziare l’aderenza terapeutica e stabilire un rapporto di fiducia. Contribuisce al miglioramento degli esiti del paziente, facilitando il cambiamento delle sue abitudini e offrendogli un ambiente in cui sentirsi ascoltato e compreso dal fisioterapista.
RIFERIMENTI
– Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior, by Stephen Rollnick, PhD, William R. Miller, PhD, & Christopher C. Butler, MD. Guilford Press, New York, NY, 2007
– O’Halloran PD, Blackstock F, Shields N, Holland A, Iles R, Kingsley M, Bernhardt J, Lannin N, Morris ME, Taylor NF. Motivational interviewing to increase physical activity in people with chronic health conditions: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2014 Dec;28(12):1159-71.
– Lundahl B, Burke BL. (2009). The effectiveness and applicability of motivational interviewing: a practice-friendly review of four meta-analyses. J Clin Psychol. 65(11):1232-45.
Articolo scritto in collaborazione con Lorenzo Deretti
