Autore
Federico Genovesi
Fisioterapista, Osteopata presso Manchester City FC
L’applicazione del Funnel Approach alla regione lombare
Nel mio ultimo articolo, ho introdotto il concetto di Funnel Approach. Ora andiamo ad approfondire l’argomento, iniziando a vedere insieme l’applicazione di questo processo alla regione lombare.
Un’osservazione sulla regione lombare…
La regione lombare rappresenta la parte del corpo più colpita da condizioni dolorose.
Circa l’85% delle persone soffrono, almeno una volta nella loro vita, di dolore lombare. Generalmente, i bambini non sono soggetti a questo tipo di dolore o possono presentare lievi casi di lombalgia (sotto i 10 anni).
Durante la crescita, c’è un rapido incremento di questa tipologia di dolore e, arrivati nell’età adulta, la lombalgia raggiunge il suo picco di incidenza. L’evidenza più attuale sta mostrando come la lombalgia deve essere considerata un disordine multi-fattoriale e che, nel management, dovremmo tenere in considerazione i fattori fisici, biomeccanici, lo stile di vita, la nutrizione, i fattori neurofisiologici e genetici. La presenza contemporanea di uno o più di questi fattori di rischio determina la severità e la cronicità dei sintomi.
Come affrontare una lombalgia
Quando affrontiamo una lombalgia, dovremmo considerare 3 categorie:
- L’1-2% delle presentazioni sembrerebbe correlato a problematiche più gravi (Red Flags);
- Il 5-10% delle presentazioni, ha una patologia specifica (frattura, prolasso discale, spondilolistesi, etc.);
- Il restante 90% ha una lombalgia non specifica (non c’è una diagnosi esatta correlata con i sintomi).
Nel processo di ricerca della causa, la prima cosa su cui dovremmo focalizzare la nostra attenzione è l’esclusione di patologie più gravi (quali tumori o infezioni). Il più forte indicatore di una Red Flag è una storia pregressa di cancro.
Anche un dolore notturno deve essere considerato una Red Flag, mentre la stiffness mattutina e un esordio graduale dei sintomi dovrebbero far pensare a un disordine infiammatorio.
Il 5-10% dei pazienti, invece, presenta una diagnosi precisa (basata sull’imaging o su sintomi clinici evidenti): tra questo 5-10% ritroviamo fratture (da stress, se associate a overuse, o traumatiche, se associate ad un chiaro evento traumatico), spondilolisi e spondilolistesi (presenti però anche nel 5% della popolzione asintomatica), ernia del disco (presente anche in popolazione asintomatica, ma considerata causa specifica di lombalgia se il dolore radicolare e i sintomi neurologici concordano con i ritrovamenti dell’imaging), stenosi del canale vertebrale (generalmente in pazienti adulti con dolore diffuso alla regione lombare e alle gambe, alleviato dalla flessione lombare o dalle posizioni supina e seduta), cambiamenti di Modic di tipo I (con dolore notturno e associato a movimenti concomitante con ritrovamenti tipici alla RMN).
Dobbiamo considerare che nella popolazione asintomatica c’è un alta prevalenza di ritrovamenti anormali alla RMN (che, di conseguenza, non possono essere ritenuti forti campanelli d’allarme di futuri problemi lombari e non possono essere sempre correlati con il dolore e con la disabilità). L’esame clinico dovrebbe essere, quindi, utilizzato come primo approccio al mal di schiena e lasciare l’imaging per una seconda fase.
Nella maggior parte dei casi, circa il 90%, non è possibile fare una diagnosi definitiva. In questi casi si parla di lombalgia non specifica. Dall’intervista con il paziente dovremmo riuscire a capire se l’esordio del dolore è stato graduale (e se c’è una spiegazione a quest’ultimo, come ad esempio il fatto di mantenere a lungo una postura scomoda a lavoro o un aumento dei carichi di allenamento) o acuto (se c’è stato un determinato meccanismo di infortunio).
Come sopra detto, dobbiamo indagare la presenza di stress e il wellness generale; la localizzazione del dolore è importante cosi come eventuali irradiazioni e la presenza di sintomi di origine nervosa.
Dobbiamo chiedere al paziente se è in grado di riprodurre il dolore con un certo movimento o con una certa postura ed indagare di conseguenza le strutture relazionate. Anche i fattori allevianti sono importanti: se il dolore migliora con il mantenimento di una certa posizione potremmo comprendere quali strutture, in posizione di rilassamento, stanno alleviando il sintomo. Dovremmo chiedere al paziente se ci sono stati episodi precedenti di dolore lombare e, se si, quali trattamenti ha effettuato e che benefici hanno dato. Se il paziente riporta alcuni dei seguenti sintomi, dovremmo approfondire la possibilità che il dolore abbia origine da un problema più serio: disfunzioni intestinali o della vescica (cauda equina), difficoltà a camminare o frequenti cadute/inciampate (compressioni midollari), parestesia o intorpidimenti agli arti inferiori, debolezza muscolare (sintomi neurali), dolore notturno severo e sintomi sistemici associati (Red Flags).
La fase di esaminazione e i test di movimento
L’analisi prevede l’osservazione posturale (in piedi e seduta), per identificare evidenti deviazioni dalla norma e posture non ergonomiche. L‘osservazione dei movimenti che riproducono il dolore, per identificare chiari meccanismi disfunzionali e i livelli generali di sicurezza nel movimento. L’identificazione di una preferenza di movimento da parte del paziente in una certa direzione può aiutare nel management. La valutazione dei movimenti attivi in tutte le direzioni dello spazio presi singolarmente, movimenti associati (quadrant position che prevede l’estensione associata con flessione laterale e rotazione dallo stesso lato) e l’estensione in single leg: dovremmo annotare eventuali restrizioni nei movimenti e la comparsa eventuale di dolore.
Come movimenti passivi dovremmo valutare le capacità di estensibilità dello psoas, degli hamstring, dei muscoli glutei e dei muscoli paravertebrali. Potremmo eseguire dei test muscolari contro resistenza per valutare l’eventuale comparsa di dolore.
Alla palpazione dovremmo valutare la fascia toraco-lombare, i muscoli glutei, lo psoas e il quadrato dei lombi, i processi spinosi, trasversi, i legamenti sacroiliaci e ileolombari alla ricerca di tenderness e riproduzione del dolore. Dovremmo inglobare nell’esaminazione di base dei test di forza generica degli arti inferiori in double e single leg (squat, lunge, hop, step-up e down), valutarne la biomeccanica e annotare l’eventuale comparsa di dolore e inserire anche il Sorensen test di resistenza (valutare quanto il paziente è in grado di mantenere la posizione di Sorensen).
Tra i test speciali dobbiamo considerare i test neurodinamici (SLR o straight leg raise e slump test per il nervo sciatico e il PKB o prone knee bend e il femoral slump per il nervo femorale) e i test per l’articolazione sacroiliaca (sacroiliac joint stress test).
E l’imaging?
L’imaging non sempre è necessario e i ritrovamenti clinici possono essere sufficienti a comprendere la causa della lombalgia. Se si sospettano condizioni gravi o il problema non viene risolto con il piano di trattamento scelto allora dovremmo ricorrere all’imaging.
La radiografia dovrebbe essere fatta se si sospetta una frattura o una spondilolistesi e lo Scan Osseo se si sospetta una frattura della pars interarticularis.
Se la lombalgia è disabilitante o sta peggiorando dovrebbe essere performata una RMN che è in grado di identificare problemi a carico del disco, delle radici nervose, reazioni da stress vertebrali o condizioni di Modic oltre a malignità. Dobbiamo però anche considerare che la RMN potrebbe riflettere solo l’età del paziente.
Tra I PROMs dovremmo considerare il NPRS (Numeric Pain Rating Scale) per la misura soggettiva del dolore, il Patient-Specific Functional Scale, l’Oswestry Disability Index o il Roland Morris Disability Questionnaire per la disabilità, lo STarT Back Screening Tool o l’Orebro Musculoskeletal Disability Questionnaire, il Tampa Scale for Kinesiophobia, il Disability Anxiety Stress Scale (DASS) e il painDETECT Questionnaire.
Ti ritrovi con questo mio processo? Se hai trovato interessante l’articolo e vuoi approfondire qualche passaggio, contattami o scrivimi nei commenti.
