Riabilitazione in acqua #Fisioterapisti

1.PROPRIETA’ DELL’ACQUA

La riabilitazione in acqua gioca un ruolo fondamentale in quei pazienti dove l’impossibilità di sopportare il carico meccanico a causa di strutture traumatizzate e deboli impedisce o ritarda la mobilizzazione dei segmenti corporei e l’attivazione muscolare, e di conseguenza lo svolgimento di esercizio fisico. In acqua il peso diminuisce progressivamente e quindi il carico sul sistema osteoarticolare è minimo, il movimento è proponibile in fasi precoci della riabilitazione e successivamente modulabile in base alla profondità d’immersione. Per comprendere i cardini su cui si basa l’utilizzo del mezzo acquatico ai fini riabilitativi è necessario conoscere alcune peculiari caratteristiche che l’acqua possiede rispetto all’aria:

  • Densità e viscosità: l’acqua presenta una resistenza notevolmente superiore rispetto a quella dell’aria in relazione a densità (rapporto tra massa e volume) e viscosità (indice della resistenza che un liquido oppone ad un corpo che si muove al suo interno). L’acqua ha una densità circa 800 volte superiore a quella dell’aria e per questo motivo fornisce una maggiore resistenza al movimento.
  • Tensione superficiale: è la forza che si esercita tra le molecole superficiali di un fluido. Essa aumenta l’attrito nell’avanzamento di un corpo in acqua.
  • Pressione idrostatica: tale pressione viene esercitata perpendicolarmente in ogni punto della superficie corporea migliorando l’equilibrio e la propriocezione. Dipende dal livello dell’acqua e aumenta all’aumentare della profondità.
  • Temperatura: solitamente l’acqua delle vasche riabilitative viene mantenuta ad una temperatura leggermente superiore rispetto alle piscine tradizionali, a circa 30-35°, per sfruttare a pieno le proprietà vaso-dilatanti del calore, migliorando l’ossigenazione dei tessuti e favorendo il recupero muscolare.
  • Rifrazione: è la deviazione dei raggi luminosi subita al passaggio da un mezzo a densità maggiore a un mezzo a densità minore e viceversa. Questo è un fattore importante per la percezione dei segmenti corporei e di eventuali attrezzi immersi in acqua.


2.IL CORPO UMANO IN IMMERSIONE

A causa delle peculiari caratteristiche sopra elencate, il copro umano immerso in acqua assume determinati comportamenti sia nella fase statica (quando galleggia), sia in quella dinamica (quando si muove e si sposta).


FASE STATICA – GALLEGGIAMENTO

Il corpo umano può galleggiare in acqua grazie alla densità e al peso specifico, concetti su cui si basa il principio di Archimede: “un corpo immerso parzialmente o totalmente in un fluido riceve una spinta dal basso verso l’alto pari al peso del volume del liquido spostato”. Il corpo umano immerso in acqua riceve, infatti, una spinta di galleggiamento che si oppone alla forza di gravità e che lo sostiene impedendogli di andare a fondo. Quando la forza di galleggiamento è maggiore della forza di gravità, e le due forze agiscono sullo stesso asse, il corpo galleggia. Se invece la forza di gravità è maggiore della forza di galleggiamento e i punti di applicazione delle due forze non agiscono sullo stesso asse, si crea un momento rotatorio che porterà il corpo a ricercare una posizione stabile tramite una reazione di raddrizzamento o di ribaltamento. E’ opportuno però tenere in considerazione che i tessuti corporei hanno ognuno diversa densità e diverso peso specifico e possono perciò portare a delle differenze tra i vari pazienti. Muscoli e ossa hanno una densità maggiore dell’acqua, e quindi tenderebbero ad affondare, mentre il tessuto adiposo, gran parte dei visceri e i polmoni che contengono aria hanno una densità inferiore. Ne consegue che il grado di galleggiamento può variare in relazione a composizione corporea, quantità di aria contenuta nei polmoni, stato di rilassamento o contrazione muscolare. Infatti, si galleggia meglio in fase di inspirazione, per il maggior contenuto di aria nei polmoni, e quando si è rilassati (perché il muscolo contratto è invece più denso). Inoltre, gli arti e la testa sono composti per lo più da ossa e muscoli e perciò sono tendenzialmente meno galleggianti rispetto al tronco, che è invece ricco di visceri, tessuto adiposo e aria. Sempre in conseguenza del principio di Archimede, il corpo umano in acqua “pesa” (peso relativo) molto meno rispetto alla terraferma a causa dello scarico gravitazionale, e questo fenomeno aumenta in relazione alla profondità d’immersione:

  • Immersione totale -> 3% del peso terrestre
  • Fino al collo -> 7% del peso terrestre
  • Alle spalle -> 20% del peso terrestre
  • Al petto -> 33% del peso terrestre
  • All’ombelico -> 50% del peso terrestre
  • Al bacino -> 66% del peso terrestre
  • A metà coscia -> 80% del peso terrestre
  • Al polpaccio -> 95% del peso terrestre

Questi dati possono quindi avere una ricaduta importante nella valutazione del paziente e possono aiutare a formulare delle considerazioni per impostare il trattamento, in particolare riguardo al grado di scarico gravitazionale che si vuole ottenere. Un altro aspetto fondamentale riguarda la pressione idrostatica. L’organismo umano immerso riceve una spinta trasversale dall’acqua che aumenta con l’aumentare della profondità di immersione. La pressione idrostatica provoca un’azione di compressione e di massaggio ed è infatti favorevolmente coinvolta nel trattamento degli edemi e degli ematomi, che possono ridursi più velocemente per il maggior reflusso di liquidi intracorporei. Questo effetto è ancora maggiore se l’acqua è salina, a causa dell’effetto osmotico più marcato.


FASE DINAMICA – MUOVERSI IN ACQUA

Il muoversi in acqua costituisce una modalità di movimento estremamente peculiare rispetto alla terraferma, tant’è che si parla di “schemi motori acquatici”. Nell’avanzare in acqua il corpo umano incontra una resistenza maggiore rispetto a quella sulla terraferma. La resistenza è frontale (offerta dalla sezione frontale del corpo che avanza in acqua e che aumenta all’aumentare della sezione stessa), di forma (data dalla forma del corpo in avanzamento), di vortice (determinata dalle turbolenze create dai movimenti dei vari tessuti corporei) e di attrito (data dalla maggiore o minore irregolarità della superficie del corpo). In generale, la resistenza in acqua è direttamente proporzionale al quadrato della velocità del movimento: aumentando la frequenza e la velocità del movimento si incrementa la resistenza idrodinamica e di conseguenza la resistenza dell’acqua può aumentare anche di 700-800 volte rispetto all’aria. Inoltre, la resistenza all’avanzamento cresce in relazione alla quantità di movimenti effettuati: se ci si muove con continuità e in maniera disordinata, aumentano i vortici e le turbolenze e di conseguenza le resistenze complessive). Il movimento in acqua è vincolato anche dalla forma e dalla distribuzione delle parti del corpo: quando si esegue un movimento, il corpo modifica la propria forma variando la posizione del metacentro (punto teorico intorno al quale si muovono baricentro e centro di gravità della parte immersa). Il principio metacentrico caratterizza il movimento in acqua alta, dove è sufficiente il minimo spostamento di una parte del corpo per provocare un’instabilità del sistema e una rotazione volta alla ricerca di un nuovo equilibrio. Invece, durante i movimenti in carico in acqua (immersione che non supera T11), valgono ancora le reazioni di equilibrio che si utilizzano a secco. La maggior resistenza offerta dal movimento in acqua rispetto a quello sulla terraferma è uno dei principi cardine su cui si basa l’idrokinesiterapia. Infatti, in questa modalità di riabilitazione vengono utilizzati anche attrezzi specifici che possono influenzare l’opposizione al movimento e all’avanzamento. Va infine ricordato che in acqua vi è una stimolazione importante e continua di tutto il sistema neurosensoriale (visivo, tattile, cinestesico, acustico) e che la riabilitazione in acqua apporta diversi effetti non solo al sistema locomotore, ma anche al sistema cardiocircolatorio, respiratorio, urinario e digerente.


3.VANTAGGI, SVANTAGGI E CONTROINDICAZIONI DELL’IDROKINESITERAPIA

Il lavoro in acqua con finalità riabilitative presenta una serie di vantaggi:

  • Scarico gravitazionale con riduzione del carico meccanico
  • Possibilità di mobilizzazione precoce
  • Incremento del ROM
  • Maggior rilassamento muscolare con riduzione delle contratture e delle rigidità
  • Miglioramento della circolazione distrettuale
  • Maggior reflusso venoso
  • Riduzione degli edemi e della sintomatologia dolorosa
  • Minore traumaticità
  • Benefici psicologici
  • Stimolazione del controllo neuromotorio e diversificazione degli stimoli neuromotori

Pochi sono invece gli svantaggi e i limiti, i quali sono comunque da considerare attentamente in relazione alle proposte di lavoro e alla sinergia con il lavoro a secco:

  • Minore specificità degli stimoli e degli adattamenti
  • Differenti schemi motori e posturali
  • Minore velocità dei movimenti e diverso stimolo neurosensoriale
  • Differente gestualità
  • Quantificazione difficoltosa del carico di lavoro
  • Assenza di programmi e protocolli scientificamente codificati

Le controindicazioni assolute all’esercizio in acqua sono invece pochissime e sono:

  • Idrofobia
  • Scarsa autonomia del paziente in acqua
  • Ferite aperte o zone di cicatrizzazione incompleta
  • Patologie gravi dei sistemi cardiorespiratorio e nervoso
  • Ustioni
  • Dermatiti infettive
  • Perforazione timpanica
  • Incontinenza non gestibile
  • Epilessia non controllata


4.TRATTAMENTI PER OBIETTIVI E PATOLOGIE TRATTATABILI IN ACQUA

L’acqua consente un’estrema duttilità delle proposte, permette di utilizzare molti esercizi in combinazione tra loro o di adattarli a diverse indicazioni terapeutiche e di applicare nuove varianti, personalizzando così l’esercizio per ogni caso specifico. Obiettivi che l’idrokinesiterapia permette di prefissare e di raggiungere sono mobilizzazione e mobilità articolare, rinforzo muscolare, progressione dallo scarico al carico gravitazionale, condizionamento organico cardiovascolare, controllo neuromuscolare, training propriocettivo, core stability, rilassamento, defaticamento e scarico. Numerose patologie possono essere trattate con l’idrokinesiterapia.


Patologie ortopediche dell’arto superiore:

  • Tendinopatie e patologie sotto-acromiali
  • Instabilità di spalla, trattamento conservativo o post-operatorio
  • Patologie della cuffia dei rotatori, trattamento conservativo o post-operatorio
  • Capsuliti
  • Esiti di protesizzazione
  • Rigidità delle articolazioni di spalla, gomito e polso (conseguenti a fratture o a interventi chirurgici)
  • Algodistrofia

Obiettivi generali del trattamento in acqua per l’arto superiore comprendono la diminuzione del tono muscolare di base con rilassamento della muscolatura, la riduzione di rigidità articolari, l’incremento della mobilità articolare, la stimolazione al riassorbimento del versamento intra-articolare e dell’edema extra-articolare, il rinforzo della muscolatura, il miglioramento della stabilità articolare, del controllo neuromuscolare e della core stability.


Patologie ortopediche dell’arto inferiore:

  • Patologie artrosiche o degenerative delle articolazioni di caviglia, ginocchio e anca
  • Protesi delle articolazioni di caviglia, ginocchio o anca
  • Lesioni legamentose delle articolazioni di ginocchio e caviglia
  • Lesioni meniscali
  • Lesioni cartilaginee
  • Fratture ossee
  • Tenorrafie achillee
  • Infortuni muscolari
  • Fasciti plantari e metatarsalgie

Obiettivi generali del trattamento in acqua per l’arto inferiore comprendono la diminuzione del tono muscolare con rilassamento della muscolatura e riduzione delle rigidità, la stimolazione al riassorbimento del versamento intra-articolare e dell’edema extra-articolare, l’anticipazione e il dosaggio della ripresa del carico, della deambulazione e delle altre attività, l’incremento della mobilità articolare, il rinforzo della muscolatura, lo sviluppo della propriocettività, del controllo neuromuscolare e dell’equilibrio, e il miglioramento della core stability.


Patologie ortopediche del rachide:

  • Fratture vertebrali
  • Protrusioni, ernie e lombosciatalgie
  • Stabilizzazioni rigide o dinamiche
  • Rachialgie aspecifiche

Obiettivi generali del trattamento in acqua per il rachide comprendono la diminuzione del tono muscolare di base per contrastare le contratture antalgiche, l’allineamento craniosacrale, il dosaggio della ripresa della deambulazione e del lavoro in carico, l’incremento della mobilità articolare, il miglioramento della stabilità articolare, del controllo neuromuscolare e della core stability, la prevenzione del rischio di recidive e di cronicizzazione del dolore.


Infine, oltre alle patologie ortopediche sopra riportate, l’idrokinesiterapia può essere impiegata anche nel trattamento delle patologie degenerative neurologiche dell’adulto, tra cui la Sclerosi Multipla, il Morbo di Parkinson, l’ictus cerebrale e le polineuropatie periferiche (Guillain-Barrè e neuropatia diabetica) e nelle patologie dismetaboliche, cardiovascolari, reumatiche e oncologiche tra cui flebopatie (stasi e insufficienza venosa), ipertensione e cardiopatie di grado lieve-moderato, obesità e sovrappeso corporeo, diabete e sindrome metabolica, osteoporosi, fibromialgia, artrite reumatoide ed esiti di mastectomia.

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